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Odontoiatria Pediatrica

Forniamo alcune considerazioni importanti tratte da:

Odontoiatria Pediatrica - Raccomandazioni Cliniche
a cura della Sottocommissione Ministeriale per le Raccomandazioni Cliniche in Odontoiatria Pediatrica L. Strohmenger; A. Majorana; G. Piana; F. Brenna; A. Libero; F. Ricitiello; V.Malagnino; A. Putignano.
Definizione di odontoiatria pediatrica
Per odontoiatria pediatrica si indica la branca dell’odontoiatria che si occupa della prevenzione e della terapia delle patologie del cavo orale in età evolutiva.

Scopi della terapia in odontoiatria pediatrica
L’Odontoiatria infantile è la branca dell’Odontoiatria che si occupa della promozione della salute orale in età evolutiva attraverso:
- prevenzione primaria in relazione alla valutazione del rischio di patologia cariosa (sec. il CAT: basso, moderato, elevato);
- terapia della ECC (lesioni cariose multiple e destruenti ad insorgenza molto precoce, ad andamento rapidamente evolutivo, causate da trasmissione verticale dello Streptococcus mutans e da assunzione frequente e prolungata di zuccheri);
- terapia conservativa degli elementi decidui e permanenti immaturi, sede di patologia cariosa o di lesioni
- diagnosi precoce e terapia delle erosioni dei denti decidui e permanenti in funzione della presenza/assenza di patologia sistemica associata (es. reflusso gastroesofageo, disturbi del comportamento alimentare, malassorbimenti, etc…), che necessitano di approccio interdisciplinare;
- terapie della polpa degli elementi decidui e permanenti ad apice immaturo, sede di patologia cariosa o di lesioni traumatiche dei tessuti mineralizzati di origine traumatica;
- diagnosi precoce e di terapia delle patologie dei tessuti molli e delle mucose orali
- diagnosi precoce e di terapia delle abitudini viziate (respirazione orale, succhiamento protratto, deglutizione infantile) in un’ottica di interdisciplinarietà;
- piccola chirurgia (estrazione di elementi affetti da patologia cariosa o da lesioni di origine traumatica non recuperabili, fenulectomie, estrazione di denti soprannumerari)
- riabilitazione protesica delle situazioni di oligo/anodonzia.
Considerazioni preliminari
Un’ attenta visita pediatrica dovrebbe sempre comprendere l’esame obiettivo del cavo orale, per valutare lo stato di salute dentale e delle mucose orali del bambino. Esso diventa spesso difficile ed indaginoso in età pediatrica, per problematiche correlate principalmente ai cambiamenti evolutivi del distretto orale del bambino durante la normale crescita; basti pensare alla permuta dentaria dai 6 ai 14 anni, allo sviluppo psicofisico in atto, la difficoltà del bambino a descrivere e localizzare un’eventuale sintomatologia algica oltre ad inquadrarla temporalmente, nonchè all’immaturità immunologica dell’infanzia. Le problematiche odontostomatologiche in età infantile vanno conosciute, precocemente individuate e gestite con protocolli multidisciplinari , atti ad inserire il bambino in un programma mirato di prevenzione, diagnosi e cura sia di alterazioni dei tessuti duri sia dei tessuti molli orali, con l’obiettivo di soddisfare, secondo i più moderni indirizzi ed in linea con le sollecitazioni poste dalla società, le nuove e diverse esigenze di raggiungere e mantenere la salute orale del bambino. Pertanto è importante una stretta collaborazione tra pediatra, odontoiatra pediatrico, ortodontista e igienista dentale in modo da uniformare gli interventi collettivi, semicollettivi e individuali. Diventa quindi indispensabile che l’odontoiatra pediatrico sia aggiornato a riconoscere ed affrontare le patologie orali più frequenti e soprattutto in grado di consigliare e indirizzare, laddove è possibile, efficaci interventi di prevenzione diventando così figura privilegiata nell’informazione e nel rapporto genitori – bambino. (...)
1.Prima Visita e approccio psicologico
Prima di affrontare qualunque intervento operativo, l’odontoiatra pediatrico deve necessariamente mettersi in sintonia con la personalità del paziente, i suoi problemi e le sue paure, giungendo così ad ottenere la sua attenzione, la sua fiducia e quella dei genitori. Per cercare di controllare l’ansia del paziente, sarebbe bene rendere confortevole ed a misura di bambino la sala d’attesa, predisponendo:  
-colori ed ambiente il più possibile decontestualizzati;
- fogli e matite per disegnare, ma anche come strumento per manifestare le sue emozioni/fantasie ed esorcizzare la paura (utile chiedere di eseguire un disegno prima e dopo la/le cure);
- materiale didattico/informativo di facile consultazione su prevenzione con inserti con giochi ed immagini da completare/colorare.
L’odontoiatra con il paziente in età evolutiva deve comunicare in funzione delle sue caratteristiche individuali, in particolare della sua maturazione, utilizzando strategie psicocomportamentali individualizzate per favorirne la collaborazione alla seduta odontoiatrica. (...)
Raccomandazioni
La prima visita odontoiatrica dovrebbe avvenire entro il quarto anno di vita, a prescindere quindi dalla presenza o meno di problematiche dentali. Durante la prima visita il bambino prende confidenza sia con l’ambiente operativo sia con il personale del team odontoiatrico. E’ indispensabile che lo staff sia adeguatamente istruito e preparato all’accoglienza psicologica del bambino.
L’ambiente operativo dovrebbe essere "a misura di bambino", non ansiogeno e tranquillizzante.
- evitare di mettere in evidenza strumentari chirurgici
- appendere alle pareti immagini didattiche (carie, fluoro..) allegre e a colori, non troppo dettagliate o traumatiche
- utile sedia per i genitori o per l’amico
- divise colorate
Durante la prima visita l’odontoiatra pediatrico deve valutare lo stato di salute della bocca, dei
tessuti duri, dei tessuti molli (gengive e (gengive e mucose orali) e dell’articolazione. Temporomandibolare (ATM). controllare che la formula dentaria sia corretta e compatibile con l’età del
paziente, che i denti presenti siano sani e che vi sia una corretta occlusione. Viene inoltre controllata la presenza di abitudini viziate (il persistere nell’uso del ciuccio e il succhiamento del dito) che possono alterare lo sviluppo armonico dei mascellari e vengono esaminati Durante la prima visita vengono spiegati al paziente ed ai genitori i principi fondamentali della prevenzione primaria e le varie fasi del piano di trattamento del paziente. Contestualmente viene ottenuto il consenso informato dai genitori, dopo chiara ed esaustiva presentazione del piano di trattamento ideale, di eventuali piani di trattamento alternativi, dei rischi che implica la non attuazione del trattamento, delle possibili complicanze immediate e a distanza che il piano di trattamento comporta, evidenziando la necessità di adottare stili di salute orale domiciliare per il mantenimento dei risultati ottenuti con il trattamento. (...)
2. Prevenzione della patologia cariosa degli elementi decidui e permanenti
(...) La patologia cariosa è una malattia infettiva a carattere cronico-degenerativo, trasmissibile, ad eziologia multifattoriale, che interessa i tessuti duri dentali e che porta alla distruzione degli stessi (Featherstone, 2003). Rappresenta ancora oggi una delle patologie più diffuse nella popolazione generale (Tinanoff et al, 2002; Marthaer, 2004; Whelton, 2004; Hugoson et al., 2005; Nunn, 2006; Selwitz et al., 2007) e in età pediatrica (Campus et al., 2004; Senna et al., 2005; Cleaton-Jones et al., 2006; Campus et al, 2004; 2007).
Negli ultimi decenni i paesi industrializzati hanno registrato una riduzione della prevalenza della patologia, anche se recenti indagini epidemiologiche a carattere nazionale hanno evidenziato che il problema carie è ancora pressante nei bambini italiani: è emersa, infatti, una prevalenza di circa il 22% di patologia a 4 anni e di circa il 44% a 12 anni (Strohmenger et al., 2006; Campus et al., 2007). In Italia, la quasi totale assenza sul territorio di Servizi Odontoiatrici di Comunità rende ancora più difficile l’attuazione di programmi di prevenzione puntuali ed efficaci. Secondo il diagramma proposto da Keyes nel 1962, ancora oggi ritenuto valido, sono necessari tre fattori di rischio fondamentali perché si realizzi la carie: flora batterica cariogena, dieta ricca di carboidrati fermentabili e ridotte difese dell’ospite. Per fattore di rischio si intende "un fattore biologico, ambientale e comportamentale che nel tempo aumenta la probabilità del manifestarsi di una patologia; se rimosso o assente, ne riduce la probabilità. Esso è parte della catena causale oppure espone l’ospite alla catena causale. Al conclamarsi della patologia, la sua rimozione non necessariamente lo riduce". Le condizioni socio-economiche ed ambientali giocano un ruolo importante sullo sviluppo della patologia cariosa, influenzando anche le abitudini correlate alla salute orale, quali l’igiene orale personale e l’igiene alimentare.
Raccomandazioni
L’elevata prevalenza della patologia cariosa nella popolazione infantile italiana recentemente rilevata (Campus et al., 2007) ci porta a valutare l’intera popolazione come potenzialmente a rischio di carie e come tale bisognosa di interventi preventivi di tipo estensivo (Tinanoff et al., 2002; Kallestal et al., 2003; De Grauwe et al., 2004).
2.1 Fluoroprofilassi
La costante presenza di adeguate concentrazioni di fluoro nel cavo orale riduce significativamenteil rischio di carie (Leroy et al., 2003; Levy, 2003; Marinho et al., 2003; Twetman et al., 2003; Weintraub, 2003; Douglass et al., 2004; Marinho et al., 2004a; 2004b; Peterson et al., 2004; Twetman et al., 2004; Jones et al., 2005; Yeung et al., 2005; Adair, 2006; Hiri et al., 2006). I principali meccanismi d’azione del fluoro sono:
1. rinforzare la struttura cristallina dello smalto con formazione di fluoroapatite (Leroy et al., 2003; Yeung et al., 2005; Jones et al., 2005; Adair, 2006).
2. favorire la remineralizzazione dello smalto demineralizzato (Leroy et al., 2003; Levy, 2003; Lewis e Milgrom, 2003; Jones et al., 2005);
3. effetto antimicrobico, soprattutto su Streptococcus mutans, diminuendone la capacità di adesione ai tessuti orali e i tempi di moltiplicazione (Jenkins et al., 1993).(...)
Fluoroprofilassi topica
La fluoroprofilassi raggiunge la massima efficacia dopo l’eruzione dei denti.
La quantità raccomandata di dentifricio contenente Fluoro per i bambini sotto i 6 anni deve essere minima, pari alla grandezza di una lenticchia. Perché il corretto dosaggio sia rispettato è indispensabile la supervisione di un adulto; in nessun caso il dentifricio dovrà essere lasciato all’uso autonomo del bambino. Seguendo queste indicazioni, il rischio di fluorosi è decisamente raro, in ogni caso, nullo dopo gli 8 anni (Levy, 2003). E’, comunque, importante sottolineare che all’età di 5 anni, per sviluppare fluorosi, è necessario ingerire per lunghi intervalli di tempo in una unica soluzione il 50% del contenuto di un tubetto di dentifricio per bambini (Rock e Sabieha, 1997). Oltre questa fascia di età è consigliato l’uso di un dentifricio contenente almeno 1000 ppm di fluoro (Marino et al., 2003). Per i pazienti con un rischio di carie elevato, sono necessarie misure preventive addizionali, come ulteriori prodotti a base di fluoro (Axelsson et al., 2004; Harris et al., 2004; Jonhnson, 2004; Marino 2004a/b; Petersson et al., 2004). Sarà compito dell’odontoiatra pediatrico prescrivere, valutando caso per caso, il mezzo di somministrazione più idoneo e la concentrazione di fluoro da utilizzare, dopo aver valutato il rischio microbiologico con tecniche adeguate.
2.2 Sigillatura dei solchi e fossette
La sigillatura dei solchi e delle fossette della superficie occlusale degli elementi dentari è una metodica di prevenzione della carie conosciuta ed applicata in tutto il mondo ormai da molti decenni (Simonsen, 2002; Mejare et al., 2003; Ahovuo-Saloranta et al., 2004; Kitchens, 2005; Hiri et al., 2006). La metodica consiste nella chiusura meccanica per impedire la colonizzazione batterica in quelle irregolarità dello smalto dentario presenti principalmente sulla porzione masticante dei molari, ma anche dei premolari ed in alcuni casi sulla superficie palatina dei denti anteriori. Nei bambini e ragazzi di età compresa fra 5 e 17 anni, più dell’80% delle lesioni cariose si manifesta nelle irregolarità dello smalto situate sulla superficie masticante; il 74% dei solchi dei molari permanenti trattati con questa metodica preventiva si mantiene sano a distanza di 15 anni (Jokovic e Locker, 2001; Nunn et al., 2000). Francis R, Mascarenhas AK, Soparkar P, Al-Mutawaa S. Retention and effectiveness of fissure sealants in Kuwaiti school children. Community Dent Health. 2008 Dec;25(4):211-5. Simonsen RJ. Pit and fissure sealant: review of the literature. Pediatr Dent. 2002 Sep- Oct;24(5):393-414. Review).
Raccomandazioni
La sigillatura è particolarmente indicata per i primi molari permanenti. Questi elementi dentari, infatti, occupano una posizione piuttosto arretrata nel cavo orale del bambino e non risultano facilmente raggiungibili dalle setole dello spazzolino nei soggetti di 6-7 anni. L’efficacia delle sigillature nel prevenire la carie è massima se vengono applicate in tempi ristretti dopo l’eruzione (nel caso dei primi molari permanenti il momento ideale per la sigillatura è tra il sesto e il settimo anno), per la maggior suscettibilità alla malattia del dente appena erotto e che persiste per i primi due anni circa (Smallridge, 2000). La sigillatura permane sul dente per alcuni anni e non necessita di essere rimossa, ma si consuma nel tempo. Qualora venisse persa prima dei due anni, va riapplicata. Recenti studi dimostrano che l’esecuzione di ameloplastica prima della sigillatura può migliorare la ritenzione del sigillante, senza tuttavia migliorare l’efficacia della procedura preventiva.  L’applicazione di fluoro eseguita prima della sigillatura non sembra influenzare negativamente la forza d’adesione. L’isolamento del campo risulta avere un ruolo chiave nel successo clinico della sigillatura; la contaminazione della saliva determina una riduzione della forza di adesione del sigillante allo smalto. Durante le fasi operative é essenziale seguire scrupolosamente le indicazioni stabilite dalle singole Case produttrici del sigillante utilizzato. Una corretta diagnosi permette di evidenziare possibili controindicazioni alle sigillature, quali solchi pigmentati, per i quali la terapia prevede la sigillatura associata ad ameloplastica e le lesioni cariose minimali, per le quali sono indicati i restauri minimamente invasivi. (Gooch BF, Griffin SO, Gray SK, Kohn WG, Rozier RG, Siegal M, Fontana M, Brunson D, Carter N, Curtis DK, Donly KJ, Haering H, Hill LF, Hinson HP, Kumar J, Lampiris L, Mallatt M, Meyer DM, Miller WR, Sanzi-Schaedel SM, Simonsen R, Truman BI, Zero DT; Centers for Disease Control and Prevention. Preventing dental caries through school-based sealant programs: updated recommendations and reviews of evidence. J Am Dent Assoc. 2009 Nov;140(11):1356-65). (...)
2.3 Prevenzione dell’ECC
L’ECC (Early childhood caries detta anche baby bottle syndrome, carie da biberon o carie della prima infanzia) è una manifestazione particolarmente severa e rapidamente destruente della patologia cariosa . La causa principale della carie rapidamente destruente va ricercata nel prolungato uso del biberon contenente sostanze zuccherate o latte anche non addizionato di zucchero, specialmente assunte nelle ore notturne, quando il flusso salivare è fortemente ridotto. Il quadro clinico può presentare forme iniziali di demineralizzazione dello smalto, fino alla completa amputazione degli elementi decidui. La localizzazione clinica riguarda più spesso la superficie vestibolare dei denti del settore anteriore della dentatura decidua e diffonde rapidamente al resto della dentizione (Leroy et al., 2003; Guzman-Amstrong, 2005; Campus et al., 2007a; De Grauwe et al., 2004). In letteratura sono riportati valori di prevalenza variabili dall’1% al 12% nei paesi industrializzati e valori superiori al 70% nelle nazioni in via di sviluppo e nelle fasce deboli della popolazione, anche in paesi ad elevato reddito. Le principali manifestazioni cliniche della carie rapidamente destruente sono il dolore, la presenza di ascessi e fistole, cui si associa una frequente compromissione dello stato sistemico e possibile conseguente malnutrizione (Tinanoff et al., 2002). Le complicanze che l’ECC può determinare sono di natura infettiva sistemica, come la malattia focale, e localmente la possibilità di sviluppo di cisti follicolari o radicolari ed ipoplasia degli elementi permanenti; complicanze ortognatodontiche, in relazione a possibile perdita della guida canina, alla perdita di spazio con disarmonia dento-alveolare a carico degli elementi permanenti ed inoltre perdita della dimensione verticale con alterazione del profilo; complicanze funzionali, conseguenti ad alterazioni della cinematica mandibolare, della fonetica e della deglutizione e infine complicanze estetiche, legate alla perdita degli elementi dentali, soprattutto a carico del gruppo frontale. La terapia di questa forma di carie è spesso rappresentata dall’estrazione di molti o di tutti gli elementi decidui, sia per la gravità delle lesioni, sia per la giovane età dei soggetti colpiti, che non consente di sottoporli ad una terapia conservativa lunga, complessa e con prognosi dubbia. I trattamenti endodontici sugli elementi dentali della serie decidua, raccomandati da molti autori [Kopel, 1970; Rifkin, 1980; Rifkin, 1982; Goering and Camp, 1983] possono essere più o meno complessi in base al tipo di lesione e al grado di interessamento dell’organo pulpare. Diverse variabili influenzano la scelta del tipo di trattamento, quali l’età del paziente, l’eventuale interessamento della polpa, con storie di ascessi ripetuti, il grado di rizolisi, la presenza di eventuali agenesie. I tipi di trattamento comprendono: la pulpotomia, la pulpectomia e l’estrazione dell’elemento. ( I. Ballesio, V. Campanella, G. Gallusi, G. Marzo. Chemical and pharmacological shaping of necrotic primary teeth. 2002 Sep;3(3):133-40)
Raccomandazioni
Prima di scegliere il tipo di trattamento, si dovrebbe prendere in considerazione la gravità delle lesioni, l'età del bambino, rischio di carie, il comportamento del bambino e la collaborazione dei genitori.
La prevenzione domiciliare comprende:
1. Controllo livello Streptococcus mutans del cavo orale materno per controllo trasmissione madre-figlio, evitando di condividere gli stessi utensili in famiglia;
2. L’uso del succhiotto edulcorato e l’uso non nutrizionale del biberon contenente bevande zuccherine devono essere assolutamente evitati. Può risultare utile suggerire al genitore di continuare, almeno per un certo periodo di tempo, la somministrazione del biberon nelle ore notturne, se questo è di aiuto al sonno, ma con il solo contenuto di acqua;
3. Utilizzo di presidi di igiene orale domiciliare da quando il primo dente deciduo erompe, prima di quest’epoca detergere il cavo orale del bambino con una garza inumidita dopo ogni assunzione di cibo, bevande o farmaci edulcorati.
La prevenzione clinica comprende:
1. applicazione topica di vernici o gel al fluoro;
2. riabilitazione estetico-funzionale delle arcate dentarie (prevenzione terziaria).
(American Academy on Pediatric Dentistry Clinical Affairs Committee-Pulp Therapy subcommittee; American Academy on Pediatric Dentistry Council on Clinical Affairs. Guideline on pulp therapy for primary and young permanent teeth. Pediatr Dent. 2008-2009;30(7 Suppl):170-4. Lucey SM. Oral health promotion initiated during pregnancy successful in reducing early childhood caries. Evid Based Dent. 2009;10(4):100-1).

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